Симптоматичне лікування пацієнтів за паліативної терапії та наприкінці життя у відділеннях невідкладної допомоги

Відділення невідкладної допомоги іноді є єдиним місцем, куди пацієнти, що отримують паліативну терапію, або життя яких добігає кінця, можуть звернутися з приводу симптоматичного лікування, яке покликане полегшити їхній стан. Як частина безперервної підтримки цієї когорти осіб така терапія сприяє усуненню порушень, пов’язаних із розвитком злоякісного процесу, нормалізації стану організму та покращенню самопочуття, зокрема завдяки застосуванню антипсихотиків. До вашої уваги представлено огляд статті A. Chang et al. «Emergency department management of common end-of-life and palliative care symptoms: three cases» видання Cureus (2024 Feb 4; 16 [2]: e53538), у якій описано клінічні випадки й висвітлено проблеми, пов’язані з наданням допомоги пацієнтам, що хворіють на рак.

Пацієнти з ознаками термінальних стадій онко­логічних захворювань не можуть отримувати належної допомоги в амбулаторних умовах (Grudzen etal., 2011; Smith etal., 2012). Як зазначають дослідники, перебуваючи вдома чи в хоспісі, такі паці­єнти часто звертаються до відділення невідкладної допо­моги для отримання ­симптоматичного ­лікування (Mracek etal., 2021). За даними ­опитування лікарів цих відділень, недостатньо відповідних ­рекомендацій, спрямованих на поліпшення само­почуття та продовження життя осіб, які хворіють на рак (Lamba etal., 2012). Результати дослі­дження L. Barberaetal. (2006), засвідчили, що 26 % пацієнтів із пізніми стадіями раку отримували ­допомогу у відділеннях невідкладної допо­моги впродовж остан­ніх двох тижнів ­життя. Основними ­причинами звернення до відді­лення невідкладної допомоги протягом остан­ніх місяців ­життя пацієнти з термінальною стадією за­хворювання на­звали больовий синдром (24 %) і утруднене дихання (21,5 %) (McClain and Perkins, 2002). Часто це спричинено стражданнями членів родини, яким важко змири­тися з тим, що їх ­рідна людина має важке захворювання, яке загрожує її ­життю (Smith etal., 2012). ­

Ініціювання ­догляду у відділеннях невідкладної допо­моги має ­численні пере­ваги (Leith etal., 2020). Перехід від симптомів захворювання, що підда­ються ліку­ванню, до некурабельних може бути негай­ним. ­Лікарі цих відділень ­мають адаптувати ­медичні, психо­логічні та побутові послуги, вияв­ляючи ­повагу до ­цілей і цінностей осіб із термінальною стадією онко­логічного захворювання та ­їхніх близьких.

За даними дослі­дження S. Lamba etal. (2012), ­лікування болю та проблем із диханням посіли перше й третє ­місце з погляду важливих тем для ­навчальної ­програми з паліа­тивної терапії для фахівців невідкладної медицини, які повідомили про ­недостатність ­обізнаності щодо лікування болю та ведення осіб ­хоспісу. Серед загальних симптомів, характерних для паці­єнтів, які звертаються по допомогу до відділень невідкладної допомоги, — хронічний біль, ­задишка, делірій, ­нудота і закреп (Ross etal., 2020; Wang etal., 2017). Нині бракує структурованих практичних реко­­мендацій, а масштаби навчання фахівців цього про­філю є недостатніми. Пацієнти з невиліковними хворобами можуть мати обтяжливі симптоми, із якими важко впоратися. ­Зокрема, поширеними ознаками наприкінці життя та за отри­мання паліативної терапії є нудота, закреп, задишка, больовий синдром і делірій, що потребують інших підходів до ліку­вання (Ross etal., 2020; Wang etal., 2017).

Клінічний випадок 1

Жінку віком 47 років з анамнезом раку молочної ­залози, яка проходила курс хіміотерапії, онколог скерував до ­відділення ­невідкладної допомоги через непереборну нудоту та блю­вання. Приймання розчинного ондансетрону й ­перорального про­хлорперазину не давало полегшення, крім того, ­пацієнтка мала ознаки зневоднення, у неї був закреп і відсутність дефекації протягом трьох діб. Для знеболення вона приймала по 10 мг оксикодону що шість годин. У відділенні невідкладної допомоги було встановлено клінічне зневоднення, сухість слизових оболонок та незначну тахі­кардію (­частота серцевих скорочень 110 уд./хв). Резуль­тати лабораторних дослі­джень, зокрема загальний аналіз ­крові та основна мета­болічна панель, були в межах норми. Дані ­комп’ютерної томо­графії (КТ) черевної порож­нини та таза не підтвердили непрохідності тонкої кишки чи інших гострих ­ознак.

Паці­єнтці було введено 10 мг внутрішньо­венно (в/в) метоклопра­міду, що сприяло певному поліпшенню ­стану, але стійка ­нудота не ­припинялася. А після приймання оланзапіну (5 мг пер­орально) протягом ­години її стан став кращим. Також було ­введено 2 ­л фізрозчину (в/в болюсно). Для лікування ­закрепу призначили ­гліцеринові ­свічки, а ­також ін’єкцію 12 мг ­метилналтрексону ­підшкірно що сприяло випорожненню. Завдяки симптомному ліку­ванню ­пацієнтка ­змогла приймати рідину перорально та була виписана з ­відділення невідкладної допомоги ­через 5 годин ­після прибуття. Їй призначено метоклопрамід перорально за потреби, а також дотримання ­щоденного ­режиму дефекації.

Клінічний випадок 2

Чоловік віком 87 років, який отримував хоспісну допомогу з приводу термінальної стадії раку товстої кишки, ­звернувся до відділення швидкої допомоги з приводу задишки. Він мав підписаний бланк-розпоря­дження лікаря про ­надання підтримувального лікування, у якому було зазначено «не ­реанімувати, не інтубувати та не госпіталізувати». Пацієнт знаходився в ясній свідомості, але виглядав виснаженим, ­дихання утруднене, мав рясні прозорі виділення з ротової ­порожнини, звук дихання під час обстеження леге­нів був у нормі. Аспірація ­секрету дала лише незначне поліпшення стану, тому ­пацієнту ввели 0,5 мг атропіну в/в, однак за­дишка продовжувалася. Сатурація крові киснем при диханні кімнат­ним повітрям становила 97 %. Дані лабораторних дослі­джень, зокрема загальний аналіз крові, основна мета­болічна панель і аналіз сечі, були в ­межах норми. КТ-ангіо­грама органів грудної клітки виявилася негативною щодо тромбоемболії легеневої артерії, пнев­монії чи інших гострих симптомів. Задишка у пацієнта мала вторинний характер порів­няно з больовим синдромом. Дозу опіоїдів для екстреного знебо­лення за проривного болю в пацієнта розраховували як 10 % його загальної добової дози, що конвертували в еквівалент для в/в ­введення, і ­вводили 50 % розрахованої дози для лікування задишки. Симптоми припинилися ­після шестигодин­ного ­перебування у відділенні невідкладної допомоги, і пацієнт був виписаний, продовжуючи отриму­вати паліативну терапію під амбулаторним спостереженням.

Клінічний випадок 3

Жінка віком 70 років із множинною мієломою в анамнезі потрапила до відділення швидкої допомоги з дому через непереборний біль у спині та делірій. Родина пацієнтки повідомила, що її було нещодавно зареєстровано для отримання палі­ативної терапії. Через біль у спині, спричинений ураженням поперекового відділу хребта, пацієнтка приймає по 10 мг перорального морфіну що 6 год. Зі слів членів родини, сплутаність свідомості пацієнтки була виразнішою, ніж зазвичай.

Дані лабораторних дослі­джень та КТ голови й ­поперекового відділу хребта не підтвердили гострого процесу. Пацієнтка отри­мала дозу знеболювального препарату, розраховану на підставі загального добового дозування морфіну після переведення її на в/в форму. Симптоми повторно оцінювали, а за потреби вводили повторні дози. Під час перебування у відділенні невідкладної допомоги сплутаність свідомості пацієнтки посилилася, вона була збу­дженою, що потребувало ­хімічної седації. Їй було призначено галоперидол, після чого її спостерігали у відділенні невідкладної допомоги протягом 6 годин. Після того як стан пацієнтки нормалізувався й було досягнуто адекватного контролю болю, її виписали додому.

Обговорення

Нудота є одним із поширених симптомів наприкінці ­життя і в осіб, які отримують паліативну терапію (клінвипадок 1). ­Серед чинників її виникнення — біль, побічні ефекти ліків і прогресування захво­рювання. Обстеження для оцінювання етіології ­нудоти у паліативних паці­єнтів має бути зосере­джене на анамнезі та фізикальному огляді. За задавнених стадій ­захворювання тягар лабораторного діагностування та візуалізації може пере­важити переваги. Так, за деяких етіологій пацієнти за паліативної терапії потребують більш специфічного ліку­вання. Ці пацієнти частіше приймають опіати для конт­ролю больового синдрому. Опіоїди потенційно можуть спричи­няти нудоту за трьома механізмами: прямий вплив на хеморецепторну тригерну зону; посилення вестибулярної чутливості; сповіль­нення спорожнення шлунка (Hornby etal., 2011). Для осіб із нудотою, спричиненою опіо­їдами, мето­клопрамід є препаратом першої лінії (Neoh etal., 2014). За стійкої ­нудоти можливо розглянути приймання атипових антипсихотиків, як-от оланзапін або рисперидон. Кортико­стероїди є засо­бами першої ­лінії для пацієнтів із пухли­нами голов­ного ­мозку, ­завдяки їхній здатності зменшувати набряк мозку (Jackson and Tavernier, 2003).

У разі підозри на наявність пухлини слід розглянути можливість застосування візуалізації для призначення ­належного симптоматичного лікування. Результати дослі­дження засвідчили, що метоклопрамід є обґрунтованим початковим вибором для лікування нудоти у паліативних пацієнтів із неясною етіологією. Галоперидол часто використовують як засіб другої лінії для осіб із протипоказаннями або резистентні­стю до метоклопраміду. Це також терапія першої лінії для пацієнтів із неоперабельною кишковою непрохідністю та хронічною хворобою нирок, у яких нудота спричинена уремією (Neoh etal., 2014).

Оланзапін є ефективною альтернативою або допоміжною тера­пією для пацієнтів із ­пізніми стадіями раку без чіткої етіо­логії нудоти та блювання (рис. 1) (Jackson and Tavernier, 2003).

Рисунок 1. Лікування нудоти в пацієнтів наприкінці життя та в осіб, які отримують паліативну терапію

Крім нудоти, закреп є поширеним побічним ефектом за ­постійного вживання опіоїдів. Пацієнти часто приймають засоби, що забезпечують щоденну дефекацію, як-от препа­рати ­сени. Опіоїди можуть зумовлювати рефрактерний закреп. За таких випадків слід спочатку оцінити наявність кишкової непрохідності на підставі даних анамнезу та фізикального обстеження і за допомогою візуалізації. Якщо кишкової непрохідності немає, пацієнтам із закрепами, спричиненими опіоїдами, можна призначати супозиторії з бісакодилом або гліцерином, або осмотичне проносне, як-от полі­етиленгліколь або магнію сульфат. В осіб із резистентним закрепом, спричиненим опіоїдами, ефективними препаратами є антагоністи μ-опіоїдних рецепторів периферичної дії (PAMORA), як-от метилналтрексон (Brick, 2013). У разі кишкової непрохідності злоякісної природи мож­ливо розглянути глюкокортикоїди, але дані на підтвер­дження ­їхньої ефективності відносно слабкі. Якщо додати глюкокортикоїди до ­схеми антисекреторної терапії протиблювотним засобом, вони забезпечують синергічний ефект, зважаючи на різні меха­нізми дії (Mercadante and Waltham, 2023). Нормалізації випорожнень в осіб із неоперабельною кишковою непрохідністю ефективніше ­сприяла по­трійна терапія дексаметазоном, октреотидом і метоклопрамідом (Wey etal., 2021).

Задишка є поширеним явищем у пацієнтів наприкінці ­життя (Emanuel etal., 2002). До ­настання смерті частота дихання може бути у нормі та не є надійним показником дискомфорту, який такі пацієнти можуть відчувати (клінвипадок 2). Насамперед слід встановити при­чини задишки, які можливо усунути. Мнемонічна абревіатура BREATH поєднує поширені причини задишки наприкінці життя: бронхо­спазм, хрипи, випіт, обструкцію дихальних шляхів, густий секрет і низький рівень гемоглобіну (McClain and Perkins, 2002). «Смертельний хрип», який часто пов’язаний із накопиченням рідини в дихальних шляхах, може бути особливо вража­ючим для доглядальників. Пацієнтам і членам їхніх ­родин слід пояснити, що це може бути не пов’язано із задишкою чи відчуттям нестачі повітря. Отримати користь такі паці­єнти можуть внаслідок виконання аспірації секрету або фармакотерапії атропіном, L-гіосціаміну сульфатом або скопо­ламіном (Wildiers etal., 2009).

Якщо задишка продовжується після усунення причин, які піддаються лікуванню, необхідно застосувати паліативну тера­пію. Для пацієнтів, які раніше не отриму­вали опіоїди, введення 2–5 мг морфіну в/в забезпечує ­полегшення в більшості клінічних випадків, ­після чого вводять по 2 мг морфіну в/в що 5–10 хв за потреби (Allard etal., 1999). Тоді як для пацієнтів, які вже приймають опіоїди, симп­томи задишки ­можна усунути, розрахувавши 50 % дози їх знеболювального засобу в разі проривного болю (яка становить 10 % загальної добової дози опіоїду), а потім пере­вівши її в еквівалентну дозу для в/в ­введення.

Однією з найпоширеніших причин звернень пацієнтів, які отримують паліативну терапію до відділень невідкладної ­допомоги є недостатній контроль больового синдрому (клінвипадок 3). Такі пацієнти мають приймати пероральні знеболювальні ­препарати в домашньому режимі. Проте вони часто ­звертаються по допомогу, якщо цього недостатньо для усунення проривного болю. Зазвичай їм призначають пер­оральний морфін, пероральний оксикодон, опіоїдні пластирі та опіати для підшкірного введення для ­лікування болю вдома / у хоспісі, коли нестероїдні засоби або інші ненаркотичні знеболювальні препарати є неефективними. Пацієнтам, які раніше не приймали опіоїди, рекомендо­вано початкові дози 5–15 мг перорального морфіну або 2–5 мг в/в морфіну з повторним оцінюванням болю через 15-хвилинні інтервали (Mearis etal., 2014). Для пацієнтів, які вже приймають опіоїди та у яких виникла толерантність, дозування препарату для усунення гострого ­проривного болю може бути розраховане як 5–20 % загальної добової дози опіоїдів; її слід прийняти перорально або (за потреби) визначити еквівалент для в/в введення. Якщо пацієнт приймає 100 мг морфіну пер­орально що 12 годин, загальна добова доза становитиме 200 мг морфіну перорально. А якщо доза для усунення проривного болю розрахована як 10 %, пацієнт має прийняти 20 мг морфіну перорально або ~ 6 мг морфіну в/в. Співвідношення в/в морфіну до перорального застосування становить 1 : 3, а співвідношення в/в морфіну до перорального оксикодону — 1 : 2 (Carr and Waltham, 2023).

Щоб уникнути кумуляції, пацієнтам із серйозним порушенням функції печінки морфін призначають в нижчій дозі, розділяючи її два на приймання. Для таких пацієнтів слід розглядати призначення фентанілу, який метаболізується до нетоксичних метаболітів. Необхідно уникати ­призначення опіоїдів, які виділяються нирками (як-от морфін), або використовувати їх з обережністю для осіб із дисфункцією нирок; фентаніл або гідроморфон можна розглядати як ­альтернативне лікування (Hamilton etal., 2023).

За хронічного болю, пов’язаного з термінальними захворюваннями, знеболювальні препарати слід надавати за розкладом, а не за потребою. Для контролю хронічного болю необхідно розглянути призначення трансдермальних форм препаратів або пероральних засобів тривалої дії (рис. 2) (Lawson etal., 2008).

Рисунок 2. Лікування болю в пацієнтів наприкінці життя та в осіб, які отримують паліативну терапію

Делірій у паліативних пацієнтів спричиняє страждання не лише їм, а й членам їхніх родин, спонукаючи звертатись по невідкладну допомогу (клінвипадок 3). Основною ­метою лікування делірію є встановлення його причин, які можуть бути усунуті. Пацієнти, які отримують паліативну терапію, часто мають складний анамнез, тому необхідно брати до уваги полі­прагмазію, оцінюючи перелік ліків, які вони приймають, і виконуючи ротацію опіоїдних препаратів. У цієї категорії пацієнтів біль може бути причиною причиною маячіння, який слід усунути, якщо це необхідно (Feast etal., 2018). Якщо лікування основ­ної етіологічної ­причини ­неефективне чи небажане, препаратами першої лінії для осіб із маячінням є антипсихотики, як-от галоперидол. Оланзапін і рисперидон також ефективними за таких випад­ків. Для пацієнтів із хворобою Паркінсона кращим вибором антипсихотика є кветіапін (Wey etal., 2021). По можли­вості слід ­уникати застосування бензодіазепінів, зокрема лоразепаму, оскільки ці препарати можуть посилю­вати симптоми (Caraceni and Simonetti, 2009). Пацієнти, які отримують паліа­тивну терапію, належать до вразливої групи зі ­складними потребами, що передбачає спеціалізований догляд. Ці пацієнти часто мають численні супутні захворю­вання, підвищений ризик ускладнень, обмежені функціональні можливості. Ефективна симптоматична тера­пія може поліпшити якість їхнього життя та запобігти страждан­ням. Відділення невідкладної допомоги часто є першою точкою контакту з медичними працівниками для пацієнтів із задавненою хворобою, де вони можуть мати можливість полегшити власний стан і покращити якість життя. Швидке та ефективне ­надання допомогти може сприяти ­уникненню непотрібної госпіталіза­ції, що зменшує витрати на медичне обслу­говування та поліпшує результати лікування пацієнтів, які зіткнулися з тяжким чи невиліковним захворюванням. Втім, є певні пере­шкоди для отримання ефективного симптоматичного лікування за паліативної тера­пії та наприкінці життя. Загальні симптоми, із якими такі ­пацієнти зверта­ються до відділення невідкладної допомоги, часто потребують призначення спеціалізованого лікування. ­Результати дослі­дження S. Lamba etal. (2012) засвідчили, що лікарям невідкладної допомоги часто бракує відповідної ­підготовки. Так, часто перешкодою для використання опіоїдів у разі ­задишки є страх спричи­нити пригнічення дихання. Проте титро­ване приймання опіо­їдів забезпечує значне полег­шення без ­ознак клінічно значущого пригнічення дихання або зниження сату­рації ­кисню (Verberkt etal., 2017).

Лікування больового синдрому наприкінці життя може бути особливо складним, оскільки, крім основних захворювань на ­лікування, яке отри­мують ­пацієнти, може мати вплив ­низка чинників. Тому фахівці з надання паліативної допомоги та зі знеболення часто співпрацюють разом. Пацієнти та члени їхніх родин нерідко побоюються, що знеболювальні засоби можуть вплинути на самостійність та послабити розумові здібності, а також призвести до звикання (McClain and Perkins, 2002). Розуміння цілей лікування пацієнтів наприкінці ­життя та розробка структурованих протоколів симптоматичної терапії у відділеннях невідкладної допомоги може дати лікарям більшу впевненість (Harman etal., 2023). Одним з ефективних підходів до надання рекомендацій щодо паліативного лікування є використання простих і надійних протоколів, особливо зосере­джених на п’яти найпоширеніших симптомах. Поетапні протоколи симптоматичного ­лікування можуть бути дуже ефективними. Використання протоколу поетапного знеболювання, розробленого Всесвітньою організацією охорони здоров’я (WHO, 1986), сприяє зменшенню страждань через хронічний біль у 70–80 % осіб із ­проблемами смертельного захворювання (Orhan etal., 2008; Pergolizzi and Raffa, 2014). За протоколом лікування пацієнтів наприкінці життя з конкретними рекомендаціями щодо ­зменшення вираз­ності поширених симптомів, спостерігалося ­збільшенню використання опіоїдів для осіб із задишкою та гіосціаміну сульфату за надмірного виділення секрету в дихальних шляхах, що покращило задоволеність лікуванням (Emanuel etal., 2002). Практичні та легко реалізовані протоколи ­можуть ­допомогти значно поліпшити результати лікування ­пацієнтів, які отримують паліативну терапію (Chor etal., 2019).

Висновки

Оптимізація догляду та поліпшення якості життя пацієнтів за паліативної терапії та з термінальним станом у відділеннях невідкладної допомоги потребує надання ефективного симптоматичного лікування. Такі пацієнти можуть звернутися по допомогу щодо контролю симптомів, навіть якщо вони не бажають отримувати інтенсивну терапію. Біль, ­задишка та інші притаманні таким пацієнтам симптоми, із якими лікарі часто стикаються у відділеннях невідкладної допомоги, потребують спеціальних підходів. Практичні та ефективні рекомендації, зокрема протоколи ­паліативного симптоматичного лікування і стандартизована послідовність дій, значно поліпшать якість надання допомоги найбільш уразливим пацієнтам.

Підготувала Наталія Купко