Лікування цереброваскулярної патології: важливість уникнення міжлікарських взаємодій

У структурі неврологічної патології найактуальнішими та соціально значущими залишаються цереброваскулярні захворювання, серед яких перше місце посідають хронічні порушення мозкового кровообігу (близько 90 %): церебральний атеросклероз, гіпертензивна енцефалопатія, ­ураження судин мозку, зокрема хронічна ішемія ­мозку (Мищенко и др., 2011). Вони призводять до розвитку когнітивних порушень і деменції, провідну роль у формуванні яких за судинних уражень головного ­мозку відіграє ураження білої речовини та базальних гангліїв (Poschel and Ho, 1985). Основним патогенетичним чинником ­цього ­процесу є арте­ріальна гіпер­тензія, яка спричиняє ­зміни стінок судин (ліпогіаліноз) переважно в мікро­циркуляторному ­руслі. Внаслідок цього патологічного процесу ­розвивається артеріолосклероз, що зумов­лює зміну фізіо­логічної реактивності судин (Морозова, 2013). Як ­правило, такі зміни судин зумовлюють зниження перфузії, ­розвиток ішемії та множинних лакунарних інфарктів у тала­мусі та медіобазальних відділах кори, а ­також до втрату мозкової ­тканини (Chang etal., 1985). Крім того, у ­процесі фізіологічного старіння структурні, нейро­фізіологічні та нейрохімічні зміни в головному ­мозку стають частішими й серйознішими, ­призводячи до погіршення пам’яті та уваги, а ­також ­інших когнітивних розладів. Із віком зменшується нейрональна пластичність (внаслі­док чого відбувається ­зменшення компенсаторних можливостей мозку за різних патологічних станів), зростає частота судин­них і дегенеративних захворювань, ­знижується кількість нейронів (на 0,1–0,2 % за рік ­після 50 років), втрачаються глі­альні ­елементи. Усе це спричинює зменшення ­об’єму голов­ного мозку, зниження рівня мозкового мета­болізму і перфузії (Birks, 2007; Мищенко, 2013).

Наслідком таких процесів є розвиток когнітивного дефіциту та значної дезадап­тації пацієнтів у повсякденному ­житті, що потребує терапевтичного втручання. Корекція когнітивних порушень передбачає комплексний підхід, спрямований як на захист нервових клітин від пошко­джувальних чинників (зокрема, нейропротекторна тера­пія), так і на ­поліпшення нейромедіаторної передачі, активність якої знижується ­через вікові та ­патологічні ­зміни у структурах голов­ного мозку. Тому ­одним з обґрунтованих напрямів лікування є призначення ноотропної терапії, ­оскільки в механізмі дії будь-якого ноотропного ­засобу можна виділити дві основні ­ланки: нейрометабо­лічну (нейропротекторну) та нейромедіаторну (Морозова, 2013).

Нині існує кілька класів ноотропних препаратів, кожному з яких притаманні певні механізми дії. До класу піро­лідонових, або ­істинних, ноотропів (рацетамів) належать препарати з домінуванням мнестичного ефекту (так звані cognitive enhancers — підсилювачі когнітивних функцій): пірацетам, оксирацетам, анірацетам, ­фенілпірацетам, прамірацетам та інші (Голик, 2012). Для всього класу рацетамів характерний вплив на енерго­забезпечувальні ­метаболічні ­реакції в нейронах та глії. Вони підвищують утворення аденозинтрифосфату (АТФ) в ана­еробних та аеробних реакціях окиснення глюкози, прискорюють конверсію аденозин­дифосфату в АТФ і сприяють ­швидшому відновленню концентрації АТФ (­Морозова, 2013). Особливо увагу неврологів нині привертає препарат прамірацетам, який має унікальні механізми дії, відмінні від інших піролідонових ноотропів, і дослі­джений краще за інші лікарські ­засоби. Ефективність ­прамірацетаму в гері­атричній профілактиці та терапії, зокрема в разі застосування у пацієнтів із когнітивними порушеннями, доведено у низці дослі­джень, виконаних у країнах Європи та США (Nagy,1996; Poschel etal., 1985; Galliani etal., 1986).

Прамірацетам посилює синтез та накопичення ацетилхоліну в пресинаптичних закінченнях холінергічних гіпокампальних нейронів; пригнічує ­нейропептидази (а отже, сприяє накопиченню пептидів, ­залучених до формування довгострокової ­пам’яті) та захищає мозок від інших чинників, що спричиняють амнезію; значно підвищує рівень активності головного ­мозку; потенціює синаптичну передачу в ­гіпокампі; поліпшує увагу, пам’ять, поведінкові функції (Poschel etal., 1985; Yoshimoto etal., 1987; Libri etal., 1994; Malykh and Sadaie, 2010).

Дослідники зазначають, що унікальний меха­нізм його впливу пов’язаний зі стимуляцією системи захоплення ­холіну та прискоренням синтезу ацетил­холіну (який, своєю чергою, запускає актив­ність синтетази оксиду азоту). Як відомо, оксид азоту віді­грає важливу роль у процесах ­навчання та пам’яті, має потужний вазо­тропний ефект (Cobo etal., 2010). Праміра­цетам має антидепре­сивну дію, а також ­активує біо­синтез ­основного «­нейропептиду ­пам’яті» — вазо­пресину, який відіграє провідну роль у забезпеченні когнітивних функцій (Guazzi,1991).

Одним із клінічних ознак хронічної цереб­ральної ішемії є емоційні роз­лади. Прамірацетам — ­більш ніж ноотроп: він одно­часно чинить вплив як на когнітивні, так і на емоційно-­афективні порушення. Це допо­магає зменшити лікарське навантаження на пацієнтів, яким через ­етіологічні ­чинники розвитку хронічної цереб­ральної ішемії необхідно отримувати антигіпертензивну, гіпо­ліпідемічну, антитромбоцитарну терапії. ­Через вікові особ­ливості фармако­кінетики ризик роз­витку побічних реакцій у пацієнтів ­літнього віку в 5–7 ­разів вищий, ніж у моло­дих, а в разі застосу­вання трьох і ­більше препаратів — у 10 ­разів (Дери­медведь и др., 2002). Призначення препаратів із декількома механізмами дії дає змогу зменшити кількість побічних ефектів терапії, а також її вартість. Особливо це ­важливо для вразливої популяції осіб ­літнього віку з ­коморбідними захворюваннями, ­оскільки застосування прамірацетаму допомагає уникнути поліпрагмазії (Морозова, 2013). ­

Істотно важливим чинником також є висо­кий профіль безпеки ­прамірацетаму, який зумовлений його сприятливими фармако­кінетичними параметрами. Препарат не мета­болізується в організмі, не зв’язується з білками ­плазми крові, майже повністю виводиться із сечею у незміне­ному стані, не взаємодіє з ­іншими лікарськими засобами, що є суттєвим в умовах полі­медикації (Бурчинский, 2009).

Сьогодні один із препаратів прамірацетаму, що представлений на фарма­цев­тичному ринку України, зареєст­рований під торговельною назвою ­Прамістар (­виробник: Берлін-Хемі АГ (Менаріні Груп), Німеччина). Прамістар не має седативної дії або іншої додаткової дії на центральну нер­вову сис­тему або на діяльність периферичної нервової системи. Він є ефективним препаратом для комплексної тера­пії пацієнтів із хронічними порушеннями мозко­вого кровообігу та зниженням когнітивних функцій. Його профіль безпеки допомагає уникати лікарських взаємодій, що особ­ливо важливо для пацієнтів літнього віку, які страждають на коморбідні захворювання.

Підготувала Наталія Купко